Извещение

Кассир	
УФК по Кировской области (Межрайонная ИФНС России № 8 по Кировской области)		Форма № ПД-4 сб(налог)
431301001	
		КПП		
	                   (наименование получателя платежа) 	
	4342001639					
	            (ИНН налогового органа*)                                  и его сокращенное наименование                                     (Код ОКТМО) 	
	40101810900000010001	в	Отделение Киров	
	                         (номер счета получателя платежа)                                                                                       (наименование банка)	
	БИК	043304001	Кор./сч.		
	Страховые взносы на ОМС в фиксированном размере, зачисляемые в бюджет ФФОМС РФ за ____ квартал 2017			182 102 02103 08 1013 160	
	                     (наименование платежа)                                                                                           (код бюджетной классификации)	
	Плательщик  (Ф.И.О.)		
	Адрес плательщика:		
	ИНН плательщика:		№ л/с плательщика		
	Сумма:____________________ руб. _____коп.  	
	Плательщик (подпись) ________________________  Дата ________________ 200___г.	
	
*или иной государственный орган исполнительной власти 	

Квитанция

Кассир		
	УФК по Кировской области (Межрайонная ИФНС России № 8 по Кировской области)	КПП	431301001	
	                   (наименование получателя платежа) 	
	4342001639					
	            (ИНН налогового органа*)                                  и его сокращенное наименование                                     (Код ОКТМО) 	
	40101810900000010001	в	Отделение Киров	
	                         (номер счета получателя платежа)                                                                                       (наименование банка)	
	БИК ___043304001	Кор./сч.		
	Страховые взносы на ОМС в фиксированном размере, зачисляемые в бюджет ФФОМС РФ за ___ квартал 2017			182 102 02103 08 1013 160	
	                                  (наименование платежа)                                                                                     (код бюджетной классификации)	
	Плательщик  (Ф.И.О.) 	
	Адрес плательщика:		
	ИНН плательщика:		№ л/с плательщика		
	Сумма:___________________________ руб. _00_____коп.  	
	
Плательщик (подпись) ________________________  Дата ________________ 200___г.

*или иной государственный орган исполнительной власти